Alla c.a. Responsabile
del Settore Tecnico_ LL.PP.
del  COMUNE DI CALTRANO ( VI)
piazza Dante, 8
36030 Caltrano  (VI)

OGGETTO: Richiesta PROROGA autorizzazione per rottura   pavimentazione stradale

Il/la  sottoscritto/a   	

residente
in 	via 	 ,n° 	recapito telefonico/fax/email: 		, ai sensi dell’art.2 del Regolamento Comunale per la disciplina degli interventi di manomissione e ripristino del suolo pubblico, approvato con D.C.C. n°__ del __________

C H I E D E

L’estensione dei termini di validità dell’autorizzazione n° 	/ 	rilasciata in data

 	/ 	/

con	protocollo	n° 	,	in	quanto,	per

 ___________________________________
non è stato possibile completare i lavori nel periodo di tempo previsto.

Il concessionario si impegna al rispetto delle condizioni già previste dalla autorizzazione di cui sopra, nelle modalità ivi descritte.
Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza che ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento generale sulla protezione dei dati”, di seguito “GDPR”), il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità, correttezza e trasparenza e finalizzato all’istruttoria della presente istanza. Il mancato conferimento dei dati comporterà l’impossibilità per l’Ente di evadere la richiesta in oggetto. La base giuridica del trattamento è data dalla necessità di eseguire compiti di interesse pubblico o connessi all’esercizio di pubblici poteri. Quanto dichiarato verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato, anche con l’ausilio di supporti informatici, in conformità al GDPR. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 15 del GDPR. Il titolare del trattamento è il Comune di Caltrano. L’atto di informazione dettagliato ai sensi dell’art. 13 GDPR è disponibile presso l’Ufficio Tecnico del Comune di Caltrano. 

In fede,

IL RICHIEDENTE	IL TECNICO REFERENTE

firma	firma

__________________ Li,  	/ 	/
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